未成年の方へ(親権者同意書)

未成年のお客様は下記より親権者同意書のダウンロードをお願い致します。

PDFがダウンロードできない、パソコンをお持ちではない方

下記の例にならっていただきお手持ちの紙に必要事項記入のうえ、ご提出お願い致します。
尚記入にあたりましては親権者様の直筆でお願い致します。

いずれの書式も親権者様のご署名、ご捺印を必ずお願い申し上げます。

親権者同意書

院長 木村英一 殿

私は、下記未成年者がMILA CLINICにて行われる契約内容、
施術内容を承諾し、その申込に同意します。

未成年者様(契約者)氏名:
生年月日:
住所:

契約日:令和 年 月 日
親権者様氏名: 印 続柄(  )
生年月日:
住所:
連絡先:

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