未成年の方へ（親権者同意書）
未成年のお客様は下記より親権者同意書のダウンロードをお願い致します。
PDFがダウンロードできない、パソコンをお持ちではない方
下記の例にならっていただきお手持ちの紙に必要事項記入のうえ、ご提出お願い致します。
尚記入にあたりましては親権者様の直筆でお願い致します。
いずれの書式も親権者様のご署名、ご捺印を必ずお願い申し上げます。
親権者同意書
院長 木村英一 殿
私は、下記未成年者がMILA CLINICにて行われる契約内容、
施術内容を承諾し、その申込に同意します。
未成年者様（契約者）氏名：
生年月日：
住所：
| 契約日：令和 年 月 日 | |
| 親権者様氏名： | 印 続柄（ ） |
| 生年月日： | |
| 住所： | |
| 連絡先： | |
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